水のソムリエ／塩のソムリエ　　受講申込書

受講申込書をご記入の上、ご郵送またはメール添付にて�鞄�本健康アカデミーまでお申し込み下さい。
団体(企業・学校等)でお申し込みの場合は、担当者が一括して行って下さい。

受講認定料は、指定銀行口座までお振込み願います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

郵送先：　〒102-0072　東京都千代田区飯田橋4-4-8　東京中央ビル3F

　　　　　　�鞄�本健康アカデミー

　　　　　　TEL：03-6379-9782　E-mail：academy@j-h-a.jp

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　申し込み日　　　　　年　　　月　　　日

お名前(ふりがな) 生年月日・性別 団体の場合は、担当者のお名前をご記入下さい。	氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 昭和・平成　　　　　年　　　　月　　　　日生　　　　　男　・　女
住所(送付先) 団体でお申し込みの場合は、会社・学校のご住所をご記入下さい。	〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 携帯番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 メールアドレス
会社名・学校名 (所属・学部名など)
お持ちの資格 * 個人のみ記入下さい
受講生人数 * 団体のみ記入下さい	名
受講コース	「水のソムリエ/塩のソムリエ」同時習得コース……１２万円 　　　　水のソムリエのみ、塩のソムリエのみ取得コース……６万円